KHUYẾN CÁO CỦA NHS VỀ CHÂM CỨU TRONG ĐAU LƯNG DƯỚI

Ngày 24-3-2016, NICE (National Institute for Health and Care Excellence )[1] của Anh đưa ra bản dự thảo hướng dẫn kiểm soát đối với Đau lưng dưới (Low back pain) và Đau thần kinh tọa. Đây là bản cập nhật của khuyến cáo năm 2009 về kiểm soát sớm đau lưng dưới, và dự kiến chính thức lưu hành vào tháng 9 năm 2016. Một trong những điểm khác biệt đáng chú ý trong bản cập nhật lần này là Châm cứu không được khuyến khích dùng để kiểm soát bệnh nhân đau lưng dưới có hoặc không kèm theo đau thần kinh tọa, bởi các bằng chứng cho thấy châm cứu không tốt hơn liệu pháp giả (sham treatment, placebo). Khuyến cáo của NHS có vẻ sẽ gây tranh cãi, và không nhận được sự đón nhận của phần đông những người làm Châm cứu, vì châm cứu vốn được biết đến như một phương pháp điều trị có hiệu quả nhất định đối với một số triệu chứng hoặc bệnh, bao gồm cả các vấn đề liên quan đến đau.
Ngày nay, việc xây dựng các guideline điều trị, cũng như việc quyết định phương hướng điều trị đều dựa trên các bằng chứng y học (Evidence Based Medicine, EBM). Điều này thể hiện rất rõ trong toàn bộ guideline của NHS. Trong mục Châm cứu, sau quá trình thu thập, nhóm tác giả tiến hành phân tích 30 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized Control Trial, RCT) và phân tích hệ thống (Systematic Reivew, SR)[2], đánh giá tác dụng của Châm Cứu.

1. Nội dung phần Châm cứu trong guideline
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân trên 16 tuổi có đau lưng dưới kèm theo hoặc không kèm theo đau thần kinh tọa. Phương pháp can thiệp là châm cứu, được so sánh với các phương pháp không can thiệp khác. Chỉ tiêu đánh giá chủ yếu bao gồm các chỉ tiêu đánh giá chất lượng cuộc sống, đánh giá đau, đánh giá chức năng và các triệu chứng liên quan tâm thần.[3]
Trong số 30 nghiên cứu được đưa vào phân tích, 13 nghiên cứu so sánh hiệu quả của châm cứu thật sự với châm cứu placebo, 8 nghiên cứu so sánh với chăm sóc thông thường, 1 nghiên cứu so sánh với massage, 4 nghiên cứu so sánh với kích thích điện TENS, và 4 nghiên cứu với các thuốc khác. Dựa trên biện pháp điều trị sử dụng ở nhóm đối chứng khác nhau, họ tiến hành so sánh hiệu quả điều trị của châm cứu riêng với từng nhóm. Nhóm nghiên cứu thông qua phân tích định tính và định lượng (Meta analysis), để đánh giá hiệu ứng của châm cứu so với các phương pháp này có hay không có ý nghĩa thống kê một cách tổng quát.
Trong trường hợp so sánh với châm cứu placebo, tuy có nghiên cứu báo cáo châm cứu có cải thiện bảng đánh giá chất lượng cuộc sống SF- 36 của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 tháng nghiên cứu, nhưng cỡ mẫu của nghiên cứu này nhỏ (n=80), bệnh nhân là đau lưng dưới chung chung không kèm theo đau thần kinh tọa, thời gian đau dưới1 tháng. Cũng có nghiên cứu khác báo cáo châm cứu cải thiện chức năng của bệnh nhân, nhưng tổng điểm của thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe thì không có sự thay đổi. Nhưng kết quả Meta analysis cho thấy, sự cải thiện của châm cứu đối với đau lưng dưới nói chung có hoặc không kèm theo đau thần kinh tọa, so sánh với châm cứu placebo là không rõ ràng.
Chất lượng của các chứng cứ thu được được xếp hạng từ chất lượng thấp đến cao, trong đó, chứng cứ khi so sánh với châm cứu placebo được đánh giá ở mức độ cao. Theo kiến nghị của họ, thì không có đủ bằng chứng thuyết phục rằng Châm cứu có hiệu quả đối với triệu chứng đau hay cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và khuyến cáo tập luyện của bản thân bệnh nên được đặt lên hàng đầu.
2. Về kết luận của NHS đối với Châm cứu
Phương pháp chính để xây dựng guideline này cũng chính là phương pháp tiến hành nghiên cứu SR. Một trong những nguyên tắc tiến hành nghiên cứu SR, đó là thu thập các nghiên cứu lâm sàng, sàng lọc dựa trên một số tiêu chuẩn nhất định với mục đích chọn ra những nghiên cứu tương tự nhau về cùng một vấn đề lâm sàng quan tâm, cùng một nhóm đối tượng nhất định. Giá trị bằng chứng thu được sẽ càng cao khi chất lượng nghiên cứu lâm sàng ban đầu càng cao.
Có thể nhận thấy, trong số các nghiên cứu được đưa vào phân tích lần này, số lượng các nghiên cứu châm cứu placebo nhiều hơn các phương pháp đối chứng khác. Châm cứu giả được coi như giả dược trong các nghiên cứu về thuốc khác. Châm cứu giả về cơ bản được chia thành mấy loại chính: (1) châm kim nông: kim không được châm sâu để đạt hiệu quả điều trị như châm thật; (2) không châm kim thật sự: tạo ra một cảm giác giống như châm kim qua da nhưng thực tế không châm qua da (3) Châm không phải huyệt: kim được đưa qua da ở các vị trí không phải huyệt truyền thống (4) Châm huyệt không có tác dụng trị liệu đối với bệnh đó. Sử dụng châm cứu giả để đối chiếu với hiệu quả của châm cứu thật vẫn tồn tại nhiều tranh cãi. Thứ nhất, một số nghiên cứu chỉ ra rằng, một số phương pháp châm cứu giả có thể tạo ra hiệu ứng tương tự châm cứu thật. Thứ nhất, phương pháp của châm cứu giả sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng Châm cứu vẫn thiếu sự thống nhất, thiếu cơ sở lý luận hợp lý cho phương pháp đối chiếu này. Vì vậy, hiện nay các nghiên cứu lâm sàng Châm cứu được yêu cầu nên báo cáo và mô tả đầy đủ cách thức tiến hành phương pháp châm cứu giả – phương pháp đối chiếu, để có thể đánh giá khách quan sự khác biệt giữa châm cứu thật sự và châm cứu giả, đồng thời làm rõ hiệu ứng thật sự của châm cứu[4].
Trên thực tế, kết luận của NHS không quá khó hiểu. Đối với y học bằng chứng, phương pháp nghiên cứu đóng một vai trò vô cùng quan trọng. Chính vì vậy, nghiên cứu lâm sàng về Châm cứu nói riêng, YHCT nói chung còn tồn tại khá nhiều vấn đề, gây ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Kết quả tương tự như của NHS có thể gặp ở rất nhiều các nghiên cứu SR về châm cứu khác, bởi thiếu hụt các nghiên cứu lâm sàng châm cứu có chất lượng cao – phương pháp nghiên cứu hợp lý, chặt chẽ, hạn chế tối đa yếu tố gây ảnh hưởng đến kết quả. Ba nguyên tắc đối chứng (control), ngẫu nhiên (randomized), và mù (blinding) nếu như được thực hiện một cách đầy đủ và nghiêm ngặt, có thể giảm thiểu các yếu tố gây nhiễu gây ra bởi người thực hiện thủ thuật, người tiến hành nghiên cứu, cho đến đối tượng nghiên cứu… Thế nhưng, rất nhiều nghiên cứu lâm sàng châm cứu hiện nay không áp dụng một cách đúng đắn các nguyên tắc này. Hơn nữa, nội dung báo cáo nghiên cứu lâm sàng Châm cứu hiện nay chưa thống nhất, chính vì vậy khó đảm bảo độ chân thực của kết quả nghiên cứu.
Trung Quốc là một đất nước có nền YHCT phát triển khá mạnh, không chỉ là nơi bắt nguồn của châm cứu, mà các nghiên cứu hiện đại cũng tương đối phong phú. Câu hỏi đặt ra là, tại sao với số lượng nghiên cứu lớn đến vậy lại không làm thay đổi được kết luận của NHS? Có một thực tế, các nghiên cứu lâm sàng đến từ TQ phần lớn có chất lượng rất thấp, và hầu như đều là báo cáo kết quả dương tính, cực kỳ hiếm hoi có kết quả âm tính. Tuy vài năm trở lại đây, các nghiên cứu lâm sàng đến từ TQ đã sử dụng một số công cụ – thang điểm để đánh giá hiệu quả lâm sàng nhưng vẫn thiếu sự thống nhất và khách quan, không đáp ứng yêu cầu của y học bẳng chứng. Mặt khác, sử dụng các công cụ để đánh giá chất lượng nghiên cứu cho thấy độ chân thực của kết quả nghiên cứu khá thấp, không đủ điều kiện để đưa vào phân tích. Cho nên trong guideline lần này của NHS, không có gì đáng ngạc nhiên khi số lượng nghiên cứu đến từ TQ khá là ít ỏi.
Khi sử dụng các phương pháp nghiên cứu của EBM đối với Châm cứu sẽ khó khăn vì đặc thù riêng của bộ môn này, nên nó luôn đòi hỏi có sự thay đổi để phù hợp hơn. Nhờ vậy, có thể cung cấp những bằng chứng có giá trị về hiệu quả thật sự của châm cứu. Trên một khía cạnh nào đó, kết luận của NHS phản ánh chính xác tình trạng nghiên cứu lâm sàng của Châm cứu hiện nay, và cần càng nhiều hơn nữa các nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao, có giá trị hơn nữa để làm rõ tác dụng của châm cứu.
Chú thích:
[2] Trong số các loại nghiên cứu lâm sàng, RCT được coi như nghiên cứu lâm sàng có giá trị cao, được gọi là “chứng cứ vàng”. SR là loại nghiên cứu lần hai, dựa trên thu thập các nghiên cứu RCT chất lượng cao để đánh giá tác dụng của một phương pháp can thiệp nào đó đối với một vấn đề lâm sàng, đây được coi là tầng nghiên cứu thứ hai có thể cung cấp các bằng chứng có giá trị cao nhất, và là cơ sở để xây dựng các guideline.
[3] Về mặt phương pháp nghiên cứu của EBM lấy PICO làm trung tâm, gồm 4 yếu tố: đối tượng nghiên cứu (Participant), biện pháp can thiệp (Intervention), so sánh (Comparison), chỉ tiêu đánh giá (outcome).
[4] Ian Appleyard , Thomas Lundeberg, Nicola Robinson. Should systematic reviews assess the risk of bias from sham–placebo acupuncture control procedures? European Journal of Integrative Medicine, 2014, 06(02): 234–243. (Link: https://www.scribd.com/doc/30754480…)
Viết bài: Trần Anh 
Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s